（ ） 刑 字第 号
申请人（写明提出申请回避的当事人及其法定代理人的姓名和基本情况）______________。
本院在审理______人民检察院指控被告人______犯______罪（自诉案件写“自诉人______控诉被告______犯______罪”）一案中，申请人_______（写明申请人申请回避的审判人员或者书记员、翻译人员、鉴定人员等的姓名和申请其回避的理由）。
本院院长（或者本院审判委员会讨论）认为，_______（写明准许回避申请或者驳回回避申请的理由）。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十条第一款的规定，决定如下：
_______（写明决定结果）。
如不服本决定，可以向本院申请复议一（准许回避申请的不写此句）。
____年____月____日
（院印）
注： 一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条、第三十条第一款、第三款的规定制订，供各级人民法院决定准许或者驳回回避申请时使用。
二、人民法院对申请回避所作的决定，可以采取口头的或者书面的形式。采取口头形式的，应当记录在卷；采取书面形式的，可以按照本样式制作决定书。
三、根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十条第一款规定，院长担任审判长时的回避，由审判委员会决定；审判人员和其他人员(包括书记员、翻译人员和鉴定人员)的回避，由院长决定；上述人员的回避在决定书中应当分别加以表述，并写明准许或者驳回回避申请的理由。
四、决定结果的表述，准许申请的写：“准许×××提出的回避申请。”驳回申请的写：“驳回×××提出的回避申请。”
五、如系共同犯罪案件，只写第一被告人姓名，并在其后加一“等”字。
附：
回避是指人民法院审理某一案件的审判人员和其他有关人员，在与案件在利害关系或其他关系，有可能影响案件的公正审理时，退出该案的审理的一种诉讼制度。
回避分审判人员自行回避和当事人申请回避两种。如当事人采用书面形式申请回避，须提交回避申请。
当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出，回避事由在后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。被申请回避的人员在人民法院作出是不回避的决定前，应当暂停参与西安的工作，但案件需要采取紧急措施的除外。
人民法院对当事人提出的回避申请，应当在申请提出的3日内，以口头或书面形式作出决定，申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一。复议期间，被申请回避的人员，不停止参与本案的工作。人民法院对复议申请，应当在3日内作出复议决定，并通知复议申请人。